[별지 제15호의 9서식]

비만 생활습관 평가 도구

수검자 성명
비만생활습관 평가대상자 □ 비대상자 □ * 체질량지수 25kg/m2 이상만 작성해 주십시오.
◆ 신장: cm ◆ 체중: kg ◆ 허리둘레: cm ◆ 체질량지수: kg/m2 1. 현재 체중이 10대 후반이나 20대 초반이었을 때와 비교하여 10kg 이상 늘었습니까? □ 예 □ 아니오 2. 당신은 현재까지 체중감량을 몇 차례나 시도해 보았습니까? □ 전혀 해 본 적이 없다 □ 1~3회 □ 4회 이상 □ 항상 노력하고 있다 3. 당신은 체중감량을 통해 정상 체중을 지속적으로 유지하는데 관심이 있습니까? □ 별로 관심이 없다 □ 어느 정도 관심이 있다 □ 매우 관심이 있다