[별지 제15호의 3서식]

음주 생활습관 평가 도구

수검자 성명

본인에게 해당하는 항목을 찾아 ∨표를 하십시오.

1. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

□ 전혀 안 마신다(0점)	□ 한 달에 1번 이하(1점)	□ 한 달에 2~4번(2점)

□ 일주일에 2~3번(3점)	□ 일주일에 4번 이상(4점)

2. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?
(아래의 두 곳 중 주로 드시는 술을 선택하여 한 곳에 표시해 주시면 됩니다.)

1) 소주,

□ 반병 이하(0점) □ 1병 이하(1점) □ 1.5병정도(2점) □ 2병정도(3점) □ 2.5병 이상(4점)

2) 기타의 술,
양주, 와인은 각각의 술잔으로 계산하십시오. 막걸리는 한 사발을 한 잔으로, 맥주는 캔맥주 1캔 또는 작은 병맥주 1병을 한 잔으로 계산하십시오(생맥주 500cc는 1.3잔으로 계산하십시오).

□ 1~2잔(0점)    □ 3~4잔(1점)   □ 5~6잔(2점)     □ 7~9잔(3점)  □ 10잔 이상(4점)

3. 한 번의 술좌석에서 소주 1병을 초과하거나 맥주 5캔(생맥주 2,000cc) 이상*을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?
(* 알코올 60g에 해당하는 음주량을 의미한다. / 양주, 와인, 막걸리는 각각의 술잔으로 5잔 이상)

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점 )	□ 거의 매일(4점)

4. 지난 1년간, 일단 술을 마시기 시작하여 자제가 안 된 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

5. 지난 1년간, 음주 때문에 일상생활에 지장을 받은 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

6. 지난 1년간, 과음 후 다음날 아침 정신을 차리기 위해 해장술을 마신 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

7. 지난 1년간, 음주 후 술을 마신 것에 대해 후회한 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

8. 지난 1년간, 술이 깬 후에 취중의 일을 기억할 수 없었던 적이 있습니까?

□ 전혀 없다(0점)	□ 한 달에 한 번 미만(1점)	□ 한 달에 한 번 정도(2점)

□ 일주일에 한 번 정도(3점)	□ 거의 매일(4점)

9. 당신의 음주로 인해 본인이 다치거나, 또는 가족이나 타인이 다친 적이 있습니까?

□ 전혀 없었다(0점)	□ 과거에는 있었지만, 지난 1년 동안에는 없었다(2점)

□ 지난 1년 동안에 있었다(4점)

10. 가족이나 의사가 당신의 음주에 대해 걱정을 하거나, 또는 ‘술을 끊거나 줄이라’는 권고를 한 적이 있습니까?

□ 전혀 없었다(0점)	□ 과거에는 있었지만, 지난 1년 동안에는 없었다(2점)

□ 지난 1년 동안에 있었다(4점)

합계