[별지 제15호서식]

흡연 생활습관 평가 도구

수검자 성명

1. 다음 중 어디에 해당하십니까?

□ 평생 비흡연자 ☞ 종료          □ 과거 흡연자 ☞ 종료          □ 현재 흡연자 ☞ 2번 문항으로

□ 전자담배 단독 사용자 ☞ 종료

2. 앞으로 1개월 이내에 담배를 끊을 계획이 있으십니까?

□ ① 1개월 안에 금연할 계획이 있다.

□ ② 6개월 안에 금연할 계획이 있다.

□ ③ 6개월 이내는 아니지만 언젠가는 금연할 생각이 있다.

□ ④ 현재로서는 전혀 금연할 생각이 없다.

3. 만약 오늘 당장 금연을 하신다면 금연성공을 얼마나 확신하십니까?

□ 0     □ 1     □ 2     □ 3     □ 4     □ 5     □ 6     □ 7

(전혀 아님)	(매우 확신)

4. 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 번째 담배를 피우십니까?

□ 5분 이내(3점)	□ 6-30분 사이(2점)

□ 31-60분 사이(1점)	□ 60분 이후(0점)

5. 당신은 금연구역, 예를 들면 교회, 극장, 도서관 등에서 흡연을 참기가 어렵습니까?

□ 예(1점)	□ 아니오(0점)

6. 어떤 경우의 담배가 가장 포기하기 싫으시겠습니까?

□ 아침 첫 담배(1점)	□ 다른 나머지(0점)

7. 하루에 담배를 몇 개비나 피우십니까?

□ 10개비 이하(0점)	□ 11-20개비(1점)

□ 21-30개비(2점)	□ 31개비 이상(3점)

8. 아침에 일어나서 첫 몇 시간 동안에, 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까?

□ 예(1점)	□ 아니오(0점)

9. 하루 중 대부분을 누워 지낼 만큼 몹시 아프다면 담배를 피우시겠습니까?

□ 예(1점)	□ 아니오(0점)

합계